Полный конспект без картинок
Постковидный синдром
Воробьев Павел Андреевич Председатель МГНОТ
Краткое содержание выступления
- Инфекция covidl9 и тромбоваскулит... головного мозга
-Ковидный энцефалит: определение и характеристика
- Рекомендации по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при вирусном поражении легких и раннее начало терапии антикоагулянтами
- Постоквидный синдром: характеристика, диагностика и терапия
-Вторая волна?
Инфекция covid-19
«Вирусная инфекция
-С преимущественным поражением тканей нервной системы с развитием ковидной энцефалопатии
-С поражением легких и развитием дыхательной недостаточности
-В основе патогенеза - ДВС-синдром и тромбоваскулит
Тромбоваскулит
Пробежимся по атласу О.В.Заратьянца
В тканях головного мозга тотально:
-Множественные микротромбы, сладж эритроцитов
-Множественные мелкие (в том числе диапедезные -это принципиально важно) кровоизлияния
- Выраженный отек тканей
-Дистрофия нейронов
Ковидный энцефалит или энцефалопатия?
Как же ведет себя мозг в условиях тотального поражения?
-Энцефалопатия - вторичное состояние, органические поражения головного мозга, в том числе - при инфекционных заболевания
-Энцефалит - воспалительное поражение головного мозга, в том числе специфическими возбудителями (в некоторых случаях - не установленными)
Симптомы схожи, но энцефалиты считаются тяжелыми, тогда как энцефалопатии - относительно легкими
состояниями
Все-таки - ковиный энцефалит -есть морфологический субстрат воспаления
Виды энцефалитов
Первичные:
- Вирусные - арбовирусные, трансмиссивные (комары, клещи), сезонные, при Коксаки, ECHO, герпесе, бешенстве, Экономо и др.
- Микробные и риккетсиозные - нейросифилис, сыпной тиф
Вторичные:
- Вирусные - корь, ветрянка, грипп, краснуха
- Поствакцинальные
- Микробные и риккетсиозные-стафилококк, стрептококк, малярия, токсоплазмоз
- Прочие
Тромбоваскулит
- Воспалительное изменение сосудистой стенки мелких сосудов, сопровождающееся их тромбозами и кровоизлияниями (рассматривается как вариант ДВС-синдрома)
- Вирусной, бактериальной (сепсис), иммунокомплексной природы, антифосфолипидный синдром (тропность к сосудам мозга)
-Наиболее известный - геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха)
Васкулиты нервной системы хорошо известны
- При ревматизме, системной красной волчанке, аорто-артериите ■ При герпесе, туберкулезе, тифе, гепатитах В и С и т.д. и т.п.
- Синдром Гийен-Барре
Церебральные васкулиты - трудно диагностируемые заболевания,
обычно не имеющих уникальных клинических проявлений и
лабораторных или инструментальных подтверждений
Диагноз устанавливается клинически по совокупности симптомов: формируется «Образ болезни» по А.И.Воробьеву
Часто имеется сочетание тромбоваскулита
- с поражением нервной системы
и
- с поражением кожи
Признаки ковидного энцефалита (тромбоваскулита)
- Резчайшая головная боль, не соответствующая «интоксикации»
- Резчайшая слабость
- Появление ярчайших снов, видений, потеря ориентации во времени и месте, спутанность сознания
- Депрессия (до 60%), суицидальные мысли (до 20%)
- Нарушения настроения (плаксивость)
- Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
- Нарушение терморегуляции - гипертермия не контролируется ПАРАЦЕТАМОЛОМ! - ВОЗМОЖНО ТЕМПЕРАТУРА ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА? -нарушение установочной точки
- вестибулярные нарушения, нарушения зрения и слуха
- нарушения регуляции АД, гипертония, гипотония
- нарушения регуляции ритма сердца – аритмии
- нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха, бронхоспазмы)
- нарушения менструального цикла
- нарушение прохождения пищи по ЖКТ
Почему мы за это взялись
-При гриппе H1N1 в 2009-2010 гг. была применена с высоким эффектом терапия ДВС-синдрома - гепарины, свежезамороженная плазма и плазмаферез: она снизила летальность в группе на ИВЛ в 10! раз
-Оказалось, что никто не написал научных работ на эту тему
- Нам не удалось написать клинические рекомендации из-за конфронтации с Минздравом РФ; суррогатные рекомендации были опубликованы в Независимой газете
-Все проявления тяжелых инфекций стереотипны и реализуются через механизмы внутрисосудистого свертывания крови
Рекомендации по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при вирусном поражении легких
'Были расширены показания до профилактического применение антикоагулянтов на самых ранних стадиях болезни
'Было обосновано развитие ковидного васкулита с поражением разных органов и систем
'Было предложено применение атикоагулянтов в постковидный период
Отслежены подробно десятки больных с ранних этапов
развития болезни с применением прямых антикоагулянта в амбулаторно (телемедицина)
- Снижение температуры - от литического до 3 дней
- Быстрый регресс слабости (есть динамика в баллах)
- Быстрый регресс головной боли
- Ни одного случая прогрессирования заболевания
-Многие говорили о мгновенном «прояснении головы», об исчезновении депрессии, ненормальностей поведения
-Обращает внимание высокая чувствительность РФМК против D-димера
- Молодой активный человек
- Tea на ковид+ от 01.мая; 2 последующих ковид- (8 и 17.05)
- С 01.05 температура 39,2, небольше кашель, слабость, какие-то боли в боку, одышки не было
- Парцетамол снижал до 38
- С 06.05-прямой антикоагулянт
- 07.,08.05 -температура остается
- С 09.05 температура 36,5
- С 11.05 уменьшаем дозу антикоагулянта вдвое - вираж температуры до 37,8
- 13.05-увеличиваем дозу антикоагулянта до исходной
- С 15.05 - 36,5, слабость, кашель постепенно уменьшились
А вот и васкулит.
Крапивница на 3-й день приема апиксабана. С
выраженным зудом. Отменять? Через 3 часа исчезло.
Рецидив на следующее утро и опять на 3 часа. И – все
Поражение кожи при КОВИДЕ 19-синдром,
похожий на Кавасаки
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром — некротизирующий
системный васкулит с преимущественным поражением средних и
мелких артерий.
Проявляется лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, поражением коронарных и других висцеральных артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки
Встречается обычно у маленьких детей, при КОВИДе 19 - есть
случаи в разных возрастах, зафиксированы случаи в Москве
Лечение не разработано: иммуноглобулины, НПВП, глюкокортикостероиды, плазмаферез
Признаки постковидного синдрома
- Приступы головной боли
- Приступы слабости
- Депрессия
- Нарушения настроения (плаксивость)
- Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
- Нарушение терморегуляции - преходящая субфебрильная гипертермия, гипотермия
- Необъяснимые познабливания
- Ночные поты
- Парастезии
- Вестибулярные нарушения, нарушения слуха и зрения
- Нарушение регуляции АД - гипертонические кризы, гипотонии, ортостазы
- Нарушение регуляции ритма сердца - аритмии
- Нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха, бронхоспазмы)
- Нарушения менструального цикла
- Нарушения прохождения пищи по ЖКТ
- Резкое снижение толерантности к физической нагрузке
- Кожные васкулиты
Нетипичный коронавирус: обмен опытом закрытая группа
- Усталость, слабость, колебания температуры, озноб без температуры -66
- Миалгии, боли в спине, ребрах, лопатках, позвоночнике, тремор, ломота, онемение конечностей -40
- Затруднения дыхания, одышка, жжение в груди -37
- Сухость во рту, ночная жажда, глотательный спазм, боль в горле, искажение вкуса, зубная боль -36
- Аритмия, тахикардия, боли в области сердца -35
- Синусит, чувство заложенности гайморовых пазух, отсутствие обоняния, сильная сухость, кровоточивость- 32
- Раздражительность, возбужденность, бессонница, заторможенность, провалы в памяти, затуманенность сознания, тревожность -32
- Головная боль, тяжесть в голове, прострелы, мигрирующие и ноющие боли -32
- Диарея, газы, спазмы, тошнота, симптомы гастрита, изжога -28
- Давящее чувство в грудной клетке -22
- Сухой кашель -20
- Жжение в глазах, покраснение, конъюнктивит, резкое падение зрения, расфокусировка, потемнение в глазах -19
- Головокружение, шатание, раскординация движений, чувство потери опоры -16
- Дыхание: сложно дышится, чувство нехватки воздуха -11
- Высыпания, покраснения, повышенная чувствительность, потливость, зуд -9
- Симптомы флебита или венозной недостаточности -6
Особенности постоквидного синдрома
- Течение волнообразное, многие месяцы
- Есть четкая связь «обострений» с инсоляцией (как минимум кожных проявлений) - [замечено Н.Г.Ленской], физической нагрузкой и психоэмоциальными реакциями (что будет при вакцинации?)
- Нет четких критериев диагноза - все носит описательный характер жалоб больного
- Нет никаких лабораторных и инструментальных методов подтверждения, «воспалительные тесты» у кого-то есть, у кого-то - нет, чаще - РФМК
- Врачи списывают на «астенический синдром» или на «вегето-сосудистую дистонию»
- Д.Д.Плетнев: кто дал нам право не верить больному, что и как у него болит
Гипотеза
Постковидный синдром - хронически протекающий тромбоваскулит с преимущественным поражением
нервной системы (головного мозга, автономной и периферической систем) и кожи
Обсуждается низкий уровень ацетилхолина - но это следствие,
а не причина
Correcting the Missing Piece in Chronic Fatigue Syndrome - Part 1: Discovery
Diana Driscoll, Синдром хронической усталости
- Утомляемость 100%
- Сложность концентрации внимания 90%
- Головная боль 90%
- Боль в горле 85%
- Болезненные лимфатические узлы 80%
- Миалгии 80%
- Боли в суставах 80%
- Лихорадка 75%
- Нарушения сна 70%
- Психиатрические проблемы 65%
- Кожные аллергии 55%
- Спазмы в животе 40
- Потеря веса 20%
- Тахикардия 10%
- Боль в груди 5%
- Ночные поты 5%
Мы умеем лечить хронический тромбовасулит
- Прямые антикоагулянты - апиксабан по 5 мг 2 раза в стуки или ривароксабан по 10 мг 2 раза в сутки не менее 2-3 недель
- Плазмаферез - не менее 900 мл за процедуру, процедур не менее 5, частота - через день, замещение физраствором
-Стероиды играют меньшую роль, во всяком случае при тромбоваскулитах они не нашли своего места
Симптоматическая терапия
- Нужно устранять тревогу любыми доступными способами -например валерианой
- Бета блокаторы могут помочь-тахикардия, кардиалгия
- Мелатонин для нормализации циркадного ритма (А.Талипов)
- Медленное но постоянное упорное расширение физических нагрузок - плавание, ходьба
- В меньшей степени - дыхательная гимнастика - не столько «для легких», сколько общеукрепляющая
- Массаж глазных яблок и каротидной зоны?
- Питание обсуждается отдельно
Профилактика
- Избегать прямых солнечных лучей (тут полный консенсус с Н.Г.Ленской) и других источников ультрафиолета
- Исключить прививки (особенно касается детей - тут полный консенсус с Н.ГЛенской) - впереди сезон прививок от гриппа
- Исключить любые известные вам аллергены
- Не стремиться к физическим нагрузкам через силу
- Снизить уровень стресса, постараться относиться к происходящему «ровнее»
Выросла новая генерация участников- интернет-сообществ пациентов
- Наблюдаю эту тенденцию последние несколько лет
- Сообщества пациентов гораздо более активные, быстрее воспринимают новые подходы, чем медицинские сообщества
- Они меньше зашорены теориями и корпоративными решениями
- Они легко собирают и легко распространяют информацию по всему миру
- Они пока не очень умеют «решать» вопросы, но это лишь начало деятельности